Уретра: пошаговая хирургия. Книга третья. Перинеальная уретростомия

«Лечить иногда, облегчать часто, утешать всегда»

Эту цитату Амбруаза Паре мы специально выбрали эпиграфом к описанию метода перинеальной уретростомии (ПУ). ПУ не приводит к полному излечению, но существенно облегчает страдания пациента с тяжелой уретральной патологией.

Перинеальный доступ к мочевыводящим путям был еще известен во времена Гиппократа (VI–V вв. до н.э.), когда существовали «камнесеки», которые промежностным доступом удаляли камни из мочевого пузыря. ПУ широко стала применяться в ХХ веке, а основные методы были разработаны и описаны в 50–60-е гг. Однако в последние 15–20 лет метод ПУ был незаслуженно забыт. Это объясняется увлечением одноэтапными ортотопическими реконструкциями, которые стали преобладать в хирургии уретры. Заместительные пластики позволяют быстро добиться хороших хирургических результатов, избавить пациента от  дренажей и  минимизировать его пребывание в стационаре. Совокупность этих факторов существенно повысила качество жизни пациентов, страдающих уретральной патологией. Однако эйфория от быстрых одноэтапных реконструкций постепенно начинает стихать. Это связано с тем, что анализ отдаленных результатов заместительных пластик уретры показал удручающие результаты: пятилетнее наблюдение – 40% рецидивов стенозов, десятилетнее наблюдение – 69% рецидивов (A. Mundy, 2012 г.). Однако эти данные не свидетельствуют о порочности метода заместительной пластики или неудачном выборе трансплантата или лоскута. Все дело кроется в расширении показаний для одномоментных заместительных реконструкций, неоднократных повторных пластиках, поспешности и несоблюдении сроков их выполнения.

Анализ сложившейся ситуации заставил вспомнить уже почти забытую перинеальную уретростомию и ее роль в хирургии уретры. У нас в отношении метода перинеальной уретростомии имеется терминологическая путаница. Так сложилось, что урологи эту операцию чаще называют перинеостомией. Но в этом названии указана только локализация, но не фигурирует анатомическая структура, с которой формируется стома (по аналогии с гастростомой, трахеостомой и др.). Кроме того, чаще

под понятием «перинеостома» подразумевают уретропромежностную марсупиализацию, т.е. сшивание слизистой уретры с кожей промежности (лат. marsupium – сумка, кошелек). Для того чтобы устранить терминологическую путаницу и продемонстрировать разнообразие методов ПУ, мы создали классификацию этих операций. Выделено 5 категорий методов ПУ: 1) перинеоуретротомия (рассечение уретры); 2) перинеоуретростомия (марсупиализация); 3) лоскутная  перинеоуретростомия без пересечения уретры; 4) лоскутная перинеоуретростомия с пересечением уретры;

5) нерекомендуемые методы перинеоуретростомий. Как видно из представленной нами классификации, ПУ – это целая группа самостоятельных операций со своими показаниями, противопоказаниями и техническими особенностями.

ПУ играет незаменимую роль в создании условий так называемого уретрального отдыха и позволяет избавить пациента от инвалидизирующей цистостомы. Поврежденная ткань уретры (воспаление, травма, послеоперационные осложнения и др.) обязательно должна пройти три фазы заживления – воспалительную, пролиферативную и ремоделирование коллагена.

Длительность составляет не менее 3 месяцев. Это и называется уретральным отдыхом. Вшивание любой «заплаты» (лоскут, трансплантат) без уретрального отдыха рано или поздно приведет к рецидиву стеноза. Если по прошествии трехмесячного периода становится возможным выполнение ортотопической заместительной пластики уретры, то ПУ можно расценивать как первый этап операции. Однако ПУ может оказаться пожизненной в  бесперспективных случаях, когда невозможна

ортотопическая реконструкция (тяжелая уретральная болезнь, неоднократные неэффективные пластики передней уретры и  др.). Представленная очередная книга «Уретра. Пошаговая хирургия уретры. Перинеальная уретростомия» (Тора 3) позволит по-новому взглянуть на метод ПУ и более широко его использовать в реконструктивной хирургии уретры.